宁城县和顺实业有限公司“7•30”较大 坍塌生产安全事故调查报告

宁城县和顺实业有限公司“7•30”较大

坍塌生产安全事故调查报告

2018年7月30日16时许，宁城县和顺实业有限公司发生一起坍塌事故，造成7人死亡，2人受伤，直接经济损失 820万元。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经赤峰市人民政府批准，成立由市委常委、常务副市长郭玉峰担任组长，由市安监局、市公安局和市总工会等有关部门派员参加的宁城县和顺实业有限公司“7•30”较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组下设综合组、技术组、管理组，开展事故调查工作，市纪委监委成立了责任追究组参与了事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和相关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

宁城县和顺实业有限公司位于宁城县存金沟乡李家窝铺村。

该公司成立于2010年4月23日，名称为宁城县和顺矿产品有限公司，在宁城县工商行政管理局注册，企业法人工商营业执照注册号：150429000012454；法定代表人：李校臣；注册资本：20万元；经营范围：许可经营项目，无。一般经营项目，萤石加工、销售。

2011年5月24日变更经营范围由许可经营项目，无。一般经营项目，萤石加工、销售变更为许可经营项目，无。一般经营项目，非金属矿物制品制造、销售；注册资本金由20万变更为399万。

2015年8月3日企业名称由宁城县和顺矿产品有限公司变更为宁城县和顺实业有限公司，经营范围由许可经营项目，无。一般经营项目，非金属矿物制品制造、销售变更为萤石开采、加工、销售；化工产品（不含危险化学品）加工、销售；路桥、公路维修、维护；房屋建筑工程、园林绿化工程、水利水电工程施工；污水处理；光伏发电设备、路灯安装；农作物种植；农产品收购、加工、销售；畜禽养殖、销售。

 2017年7月28日注册资本由399万变更为1500万，经营范围变更为萤石开采、加工、销售，化工产品（不含危险化学品）加工、销售；路桥、公路维修、维护；房屋建筑工程、园林绿化工程、打井工程、市政工程、水利水电工程施工；污水处理；光伏发电设备、路灯安装；餐饮服务、水上娱乐服务；农作物种植、销售；农产品收购、加工、销售；畜禽养殖、加工、销售；造林苗木、经济林苗木、城镇绿化林苗木、花卉生产、销售；《营业执照》统一社会信用代码：91150429552837669N，有效期至2030年4月22日。注册资本1500万元，法定代表人：李校臣；所属行业：其他非金属制造业。

2018年4月19日进行了法人代表变更，法定代表人：任志刚；实际控制人李校臣。经营范围：萤石开采、加工、销售，化工产品（不含危险化学品）加工、销售；路桥、公路维修、维护；房屋建筑工程、园林绿化工程、打井工程、市政工程、水利水电工程施工；污水处理；光伏发电设备、路灯安装；餐饮服务、水上娱乐服务；农作物种植、销售；农产品收购、加工、销售；畜禽养殖、加工、销售；苗木、花卉生产、销售；建筑装潢材料、金属材料、塑料制品、橡胶制品、钢材、干粉砂浆、水泥制品、五金交电、防水材料、五金工具的销售。所属行业：其他非金属矿物制品制造。

（二）事故现场情况

为解决含有萤石尾矿渣的水直接外排问题，李校臣带领生产厂长赵风焱、技术人员李振生通过外出考察学习，自己设计、自己施工，建造该蓄水罐作为环保设施。宁城县和顺实业有限公司在厂区东南侧建一个上部为空心圆柱体、下部为空心圆锥体，直径10m、圆柱体高8m、壁厚6㎜；圆锥体高5m、壁厚8㎜的铁质蓄水罐。该蓄水罐总容积约为750立方米。（详见事故现场平面示意图）

该蓄水罐由14根铁管为支柱，蓄水罐离地高度大约3米，外圈8根壁厚5㎜，直径为300㎜的新铁管，上部焊接在圆柱体与圆锥体之间的突出部位；内圈6根支柱为壁厚5㎜直径为300㎜的旧铁管，6根支柱上部用铁板焊接连在一起。蓄水罐的支撑底座为一长11米、宽11米、高0.5米的钢筋混凝土构造物，底座上有一铁板，将14根支柱下部焊接在铁板之上。

（三）监管情况

1.宁城县发展和改革局

2010年、2012年下发《关于宁城县和顺矿产品有限公司年产2万吨氟硅酸钠及萤石浮选项目备案的通知》（宁发改字〔2010〕190号及宁发改字〔2012〕294号）对该企业建设项目进行了项目备案。

2.宁城县环境保护局

2014年对宁城县和顺实业有限公司2万吨/年氟硅酸钠与萤石浮选项目环境影响评价报告书以（宁环发〔2014〕149号）文件予以批复。2015年5月，该公司因生产车间回水池破裂，造成废水外排，被宁城县环保局责令改正并处罚款；2017年5月，该公司水污染防治设施未经验收，主体工程即投入生产，被宁城县环保局责令停产整改并处罚款；2018年1月，该公司不正常运行水污染防治设施，生产废水（含有萤石尾矿渣的水）未经处理直接外排；厂区内存在的原料未采取集中收集处理、密闭、围挡等措施露天堆放，被宁城县环保局责令停产整治并处罚款。2018年7月2日，宁城县环保局对该公司现场检查时发现，该公司正在进行浮选尾泥处置设施和浮选尾泥脱水设施技改，但未履行相关环保手续，宁城县环保局要求该公司60日内报送相关手续。

3.宁城县安全生产监督管理局

负责全县综合监督管理安全生产工作，对各镇乡人民政府、街道办事处及县有关部门和单位的安全生产工作实施宏观指导、综合协调和监督检查，协调解决安全生产重大问题；负责非煤矿山、危险化学品、金属冶炼、建材、机械、轻工、纺织行业生产经营单位的安全生产监督管理工作。其他非金属矿物制品制造不在宁城县安监局直接监管行业之列，但宁城县安监局对全县安全生产工作，实施宏观指导、综合协调不到位。

4.宁城县存金沟乡人民政府

 2018年1月15日、1月23日、4月1日、4月15日、分别进行了检查；5月12日检查时发现该公司污水直排，对该公司下达了《关于做好停产整顿工作的通知》（存政发〔2018〕31号），责令停止生产；5月23日安监站再次检查该公司，因其存在安全隐患，以存金沟乡安全生产委员会下达《关于责令停产工作的通知》（存安发〔2018〕31号），经宁城县存金沟乡安监站2018年5月29日、6月15日、7月3日复查，该公司处于停产状态。

二、事故发生经过、事故报告及抢险救援情况

（一）事故发生经过

7月28日，宁城县和顺实业有限公司基本建完蓄水罐罐体，拆除蓄水罐北部外侧的脚手架，留出在蓄水罐外侧焊一个梯子位置。

7月29上午开始在蓄水罐外焊梯子等工作。下午，为测试蓄水罐是否漏水，在未进行任何相关压力安全检测的情况下，李校臣安排人员对蓄水罐进行蓄水，7月30日凌晨1点左右水蓄满。

7月30日上午，开始着手在蓄水罐下方东侧焊接操作平台并安装水管、水泵、水漂。下午，施工人员李振生、李洪树、于学辉、张相树、赵风成、白玉柱在蓄水罐底东侧安装水管，康志国在旁边打杂，冯强、赵国财在蓄水罐顶安装水漂，赵风焱在现场指挥并负责拿取施工材料，李校臣在蓄水罐外围西北侧指挥施工。15点40分许，在蓄水罐顶安装完水漂的施工人员冯强从蓄水罐顶下来，对正要从蓄水罐向西走去库房拿阀门的赵风焱说：“我瞅着这罐上面好像要倾斜似的”。赵风焱说：“应该没事吧”。随后，李校臣、赵风焱、冯强3人到罐前查看，这时该蓄水罐忽然整体向北侧坍塌下来，在罐底东侧安装水管李振生、李洪树、于学辉、张相树、赵风成、白玉柱6人被压在罐下；李校臣和冯强、赵风焱3人被罐内涌出的水冲击，在灌顶安装完水漂正在固定水管的赵国财抱着蓄水罐的支柱滑到地面；在蓄水罐外的康志国未受伤。被砸中的6名施工人员不幸遇难，李校臣被送往医院后抢救无效死亡，冯强、赵国财受伤在宁城县医院治疗。

（二）事故报告经过

事故发生后，宁城县和顺实业有限公司副经理赵国军立即给公司所在地的存金沟乡政府电话报告事故情况，存金沟党委、政府接到报告后立即向宁城县政府办公室、应急管理办公室和县安监局分别报告事故情况并请求救援。宁城县政府应急管理办公室接到事故信息后，将事故信息上报至赤峰市政府应急办和市安监局。

（三）抢险救援情况

事故发生后，宁城县和顺实业有限公司生产厂长赵风焱、副总经理宋振洋立即组织现场人员进行救援，将李校臣用公司车辆送到就近的八里罕医院进行抢救，后李校臣经抢救无效死亡；将受伤人员冯强、赵国财转移到安全地点等待120救护车到达，后送往宁城县中心医院救治。

接到报告后，存金沟乡党委、政府立即启动应急预案，赶赴事故现场组织救援，核实失踪人员，调配挖掘机、装载机、吊车实施救援。现场企业人员积极主动协调联系一台50吨吊车到现场救援，对罐体进行起吊后，根本无法吊起罐体，又联系平泉县130吨吊车到现场增援。

宁城县委、县政府立即启动宁城县生产安全事故应急预案，组织公安、安监、经信、卫生、消防、环保、国土、市场监管等有关力量第一时间赶赴现场，成立现场救援指挥部组织救援。

自治区副主席、市委书记段志强第一时间作出安排部署，赤峰市政府市长孟宪东、常务副市长郭玉峰、副市长黄国文、市安监局领导第一时间赶赴现场指导救援。

2018年7月30日18时许，50吨吊车到达事故现场，为确保安全情况下，现场救援指挥部又调动130吨吊车，19时20分许，130吨吊车到达现场，在利用挖掘机对现场进行清理后，用130吨吊车将蓄水罐吊起。为防止水罐吊口撕裂，现场指挥部指挥将蓄水罐西北侧临时彩钢房拆除，用1台装载机和1台挖掘机同时将罐体吊起部分进行支撑，在做好相应防护措施确保罐体不会下落后，组织消防救援人员进入到蓄水罐底部将被砸人员抬出。2018年7月30日22时37分许，6名被砸人员全部被抬出，均已遇难，救援结束。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成7人死亡，2人受伤。直接经济损失人民币820万元。事故伤亡人员基本情况表：

四、事故原因分析和性质

（一）直接原因

在蓄水罐蓄满水后，重量增大、压力增大，罐体支柱不足以承受上部荷载，导致支柱变形，造成罐体倾斜从而坍塌。

（二）间接原因

1.宁城县和顺实业有限公司未落实安全生产主体责任

（1）主要负责人安全意识淡薄，未落实安全生产第一责任人的责任。不认真履行主要负责人在安全生产工作方面的法定职责，未建立健全本企业的安全生产责任制，未明确安全生产分管负责人，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未对工人进行安全生产教育培训。

（2）法定代表人未落实安全生产第一责任人责任，未履行对该公司的安全管理职责。

（3）实际控制人李校臣法律意识淡薄，重效益、轻安全，违章指挥工人冒险蛮干。

（4）在环保设施未经验收长期违规生产，建造蓄水罐无资质单位设计、无资质单位施工、无监理单位。

（5）在组织该蓄水罐施工前，未对施工人员进行安全教育培训，未组织施工人员进行安全风险辨识和确认。

 2.宁城县有关部门监管职责执行不到位

（1）宁城县存金沟乡安监站对宁城县和顺实业有限公司日常安全监管不到位，对该公司未建立安全生产责任制，未建立安全生产规章制度和操作规程，不组织实施安全生产教育培训等违法行为，未采取有效措施督促整改落实。对宁城县和顺实业有限公司环保设施未经验收擅自投入使用采取措施不力，对建造该水罐问题失管失察。

（2）宁城县环保局监管不力，对宁城县和顺实业有限公司环保设施未经验收长期违规生产，采取措施不力，也未向县政府报告，对该企业擅自改建环保设施监管不到位。

（3）宁城县发展和改革局项目准入把关不严，未按照国家七部委《萤石行业准入标准》（工联原〔2010〕87号）把好项目准入关。

（4）宁城县安监局对安全生产宏观指导、综合协调不到位。对指导全县开展安全生产大检查工作不到位。

3.存金沟乡党委政府安全生产属地管理责任落实不到位。存金沟乡党委政府对安全生产工作重安排部署、轻督促落实，乡党委未认真督促乡政府开展全乡安全大检查和环保工作。乡政府未督促宁城县和顺实业有限公司落实安全生产主体责任，对辖区内企业安全、环保监管流于形式，未认真履行监管职责，对宁城县和顺实业有限公司长期违规生产等问题采取措施不力。

4.宁城县委县政府未认真落实国家安全生产法律法规，对有关部门责任落实监督不到位，对存金沟乡党委政府安全生产工作指导不力。

（三）事故性质认定

经调查认定，宁城县和顺实业有限公司“7•30”坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。

五、对事故相关单位及有关责任人员的处理建议

（一）宁城县和顺实业有限公司

1.李振生，机修班长。不具备蓄水罐的设计能力和水平，而对蓄水罐进行设计。对本起事故负有直接责任，因已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.赵风焱，生产厂长。在该蓄水罐的施工过程中负责召集施工人员、组织现场施工，在组织安排施工人员过程中，未对施工人员进行安全培训教育，未组织施工人员进行安全风险辨识和确认，违章指挥工人作业。对本起事故负有直接责任，建议依法追究其刑事责任，现已经宁城县人民检察院批准逮捕。

3.任志刚，法定代表人。未落实法定代表人安全生产第一责任人责任，未履行对该公司的管理职责。对本起事故负有主要领导责任，建议依法追究其刑事责任，现已经宁城县人民检察院批准逮捕。

4.李校臣，实际控制人。法律意识淡薄，重效益、轻安全，违章指挥工人冒险蛮干，在环保设施未经验收长期违规生产，建造蓄水罐无资质单位设计、无资质单位施工、无监理单位。对本起事故负有直接领导责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任。

5.宁城县和顺实业有限公司。依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项及《生产安全事故罚款处罚规定》（国家安全生产监督管理总局第13号令）有关规定，建议对其处以人民币950000.00元的行政处罚。

（二）宁城县存金沟乡党委政府

1.倪浩，存金沟乡安监站工作人员。日常对宁城县和顺实业有限公司监督检查时，工作不认真，对其违法违规行为未采取有效措施制止，对本起事故的发生负有直接责任，建议解聘。

2.刘春辉，存金沟乡安监站负责人。对宁城县和顺实业有限公司日常安全监管不到位，环保设施未经验收擅自投入使用采取措施不力，对建造该水罐问题失管失察。对本起事故的发生负有直接责任，建议给予行政记降级处分。

3.朱海峰，存金沟乡党委副书记，分管安全生产、环保等工作。未认真履行工作职责，对所分管的部门督促指导不到位，对本起事故负有主要领导责任。建议给予党内严重警告、行政记大过处分。

4.吴国辉，存金沟乡党委副书记、乡长。未认真贯彻落实上级党委、政府关于环保和安全生产工作的安排部署，对分管环保、安全副职和业务部门履职尽责督促指导不力，对本起事故负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

5.袁海春，存金沟乡党委书记。未认真贯彻落实上级党委、政府关于环保和安全生产工作的安排部署，对乡政府安全环保工作领导不力，对本起事故负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。

（三）宁城县有关部门

1.陆建民，宁城县发展和改革局股长，负责工业项目及服务业立项审批工作。未认真履行职责，未按照国家七部委公告《萤石行业准入标准》（工联原〔2010〕87号）要求，新建和改（扩）建萤石选矿厂，必须具备相匹配的自备矿山、尾矿库、污水（物）处理设施，不得新建“三无” 萤石浮选厂。对建设项目准入把关不严，建议给予行政记过处分。

2.李玉海，宁城县发展和改革局副局长，分管工业、投资。未认真履行职责，对分管工作管理指导不力，对该企业建设项目准入把关不严，建议给予行政警告处分。

3.黄玉明，宁城县环境监察大队大队长，负责全面工作。未认真履行职责，对宁城县和顺实业有限公司环保设施未经验收长期违规生产，未采取有效措施制止，对该企业擅自改造环保设施监管不到位，建议给予行政记过处分。

4.丛树宝，宁城县环保局副局长，分管监察等工作。未认真履行职责，对分管监察工作指导不力，对环保监察大队未认真履行职责的问题失察，建议给予行政警告处分。

5.刘海林，宁城县安全生产监督管理局局长。履行安全生产综合协调不到位，对开展全县安全生产大检查工作督导不到位，对本起事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

（四）宁城县委政府

1.王铁钢，宁城县人民政府副县长，分管环境保护等工作，2017年10月末至2018年5月末分管安全生产工作。组织领导开展安全生产检查及环境保护工作不到位，对相关部门、乡镇政府履行职责情况监督检查不够，对本起事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。

2.陈彦，宁城县委常委、常务副县长，分管安全生产等工作。组织领导开展安全生产检查及隐患排查治理工作不到位，对相关部门、乡镇政府履行职责情况监督检查不够，对本起事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。

3.马占国，宁城县委副书记、县长。对各分管副县长及有关部门、乡镇政府履行安全环保监管职责督促不够，对本起事故负有领导责任，建议向市政府作出书面检查。

4.张恒，宁城县委书记。履行安全生产“党政同责、一岗双责”职责不够，对县政府及有关部门履行安全环保监管职责督促指导不够，对本起事故负有领导责任，建议向市委作出书面检查。

六、事故的防范措施及建议

（一）树立“生命至上、安全发展”理念

宁城县各级党委政府要进一步提高对安全生产工作的认识，切实坚守发展绝不能以牺牲安全为代价这条红线，切实把保护人民群众生命财产安全作为重要政治责任，牢固树立“生命至上、安全发展”的理念。

（二）进一步完善监管体制机制

要严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”工作要求，切实履行安全生产属地监管责任，加强对安全生产工作的组织领导，既要加强工作安排部署和整体调度，更要加强对工作落实的检查督促。要切实理顺安全监管体制机制，要严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，进一步厘清各有关部门的安全监管责任，让每个生产经营单位都有明确的监管部门负责监管，切实消除监管盲区和漏洞。

（三）全面开展安全生产大排查大整治严执法行动

宁城各级党委政府要举一反三，在全县开展安全生产大排查大整治严执法活动，严格彻底地排查各行业领域生产安全事故隐患，彻底治理重大事故隐患，严厉惩处各类非法违法行为，坚决关闭取缔一批不符合安全生产条件的生产经营单位，通过开展自查自纠和严格的监管执法，切实有效整改治理各类安全隐患，严防事故发生，坚决遏制较大及以上事故，稳定安全生产形势。

（四）狠抓生产经营单位安全生产主体责任落实

宁城县各级党委政府和负有安全生产监管职责的有关部门要按照赤峰市“安全生产主体责任落实年”活动安排部署，督促各类生产经营单位从“责任落实明细化、现场管理规范化、风险管控和隐患治理常态化、安全投入制度化、推进队伍专业化、宣传教育培训长效化”入手，提高本质安全水平。要特别加强对生产经营单位主要负责人落实法定职责情况的监督检查，对责任不落实或落实不到位的，依法依规对生产经营单位及其主要负责人实施处罚。

（五）切实落实安全生产“打非治违”工作责任

宁城县、存金沟乡要严格落实安全生产县、乡两级“打非治违”工作责任，畅通群众举报渠道，进一步加大群众举报非法违法生产经营建设行为的奖励力度和宣传力度。对检查时发现或根据群众举报发现的非法违法生产经营建设行为，要依法依规严厉查处，该停产的坚决停产，该关闭取缔的坚决关闭取缔，让暗藏的非法违法行为无处藏身，切实净化安全生产环境。

                宁城县和顺实业有限公司“7•30”

                                  较大坍塌事故调查组

           2018年9月25日